Comunicado de la Real Academia Nacional de Medicina de España sobre la viruela del mono
Publicado el 20 de agosto de 2024
El comunicado ha sido elaborado por el académico de número de la RANME, el Prof. Jorge Alvar, ocupante del sillón 26, correspondiente a la especialidad de Medicina Social y Preventiva.
La OMS acaba de lanzar el 14 de agosto de 2024 un nuevo decreto de Emergencia Sanitaria de Interés Internacional ante el incremento de casos de viruela de mono1 en la República Democrática del Congo (RDC), con más de 16 000 enfermos a lo largo de 2024. Esta cifra duplica el total de 2023, con casi 700 muertes hasta la fecha, lo que supone una mortalidad del 5,3 %. Los niños menores de 15 años representan el 67% de los casos sospechosos y acumulan el 84% de las muertes2.
Aunque la viruela del mono estuvo circunscrita a la RDC hasta 1970 con casos esporádicos en otros países del oeste africano, la fuerza de transmisión en la epidemia de 2022-2023 hizo que se expandiera desde ese país a diez próximos antes de alcanzar otros continentes y adquirir la consideración de pandemia. Así, el modelo de transmisión pasó en África por una primera fase mixta de zoonosis/antroponosis (es decir, animal-humano-humano) en poblaciones de todas las edades para luego hacerse exclusivamente una antroponosis en los países occidentales (humano-humano). Esta forma es mantenida entre adultos pertenecientes a grupos con prácticas de sexo de riesgo y hombres que tienen sexo con hombres (HSH), con poder adquisitivo suficiente para poder viajar lo que favoreció la diseminación de la enfermedad. El poxvirus de la viruela del mono tiene dos variantes o clados, el clado I (al que ahora se le asocian dos sublinajes) y el clado II que se divide a su vez en IIa y IIb2. La pandemia de 2022 fue causada por el clado IIb que se caracteriza por una alta capacidad infectiva aunque causa una baja mortalidad (<1%). El tratamiento de enfermos y la vacunación de los contactos, hizo que disminuyera el número de casos hasta el punto que la pandemia terminó formalmente el 11 de mayo de 2023. Eso no quiere decir que no siga habiendo enfermos porque la transmisión urbana se ha consolidado en la mayoría de los países pero ya es con baja incidencia y sin causar alarma social. Así, en España se han notificado 260 casos a lo largo de 2024 y, como en el resto de países occidentales, los grupos de riesgo vulnerables están informados, los enfermos se tratan y los contactos se vacunan.
En paralelo a la circulación del clado IIb, se ha superpuesto otra variante más virulenta, el clado I, caracterizada por una mortalidad cinco veces superior. La epidemia actual es, por tanto, resultado de la superposición de dos variantes ambas originadas en la RDC. En este caso, la enfermedad ha saltado a varios países del Este africano donde nunca había habido viruela del mono. Si el clado IIb es responsable de la enfermedad en adultos pertenecientes a grupos de riesgo precisos, la variante I afecta a todos los grupos de edad, con especial énfasis en niños, como sucede siempre que ocurre una nueva epidemia, incluida la pandemia de 2022. El hecho es que ya se conoce un caso de transmisión sexual en un varón local. Lo que pueda ocurrir a partir de ahora con la viruela por esta variante es imprevisible porque aunque no se puede extrapolar lo que ocurrió con el clado IIb, siempre es bueno aprender las lecciones. De momento, en la epidemia actual, estamos en el modelo mixto inicial que afecta a poblaciones de todas las edades sin capacidad de realizar viajes de larga distancia.
La viruela del mono convencional se transmite por contacto directo cutáneo con secreciones y vesículas de un animal o persona infectada. Otras vías de transmisión como aerosoles y gotas respiratorias pequeñas, fómites o vía materno-fetal no se pueden descartar aunque no hay información exhaustiva del papel que juegan en la epidemiología global de esta viruela. En la pandemia de 2022 se detectó ADN del virus del mono en semen de pacientes, pero no se confirmó que el virus fuera transmitido sexualmente. En África, más allá de los monos, se ha demostrado que también ciertos roedores, incluidas las ardillas, pueden ser portadores. El ejemplo de la pandemia de 2022 pone en evidencia lo cambiante de su epidemiología por lo que no pueden descartarse otras formas de transmisión.
Hay tres antivirales disponibles para su tratamiento: tecovirimat, cidofovir y brincidofovir, de los que el primero es el más contrastado, tratamiento que debe acompañarse del buen cuidado sintomático del enfermo y de las medidas de autocontrol para evitar la propagación. Los países que están notificando casos con el clado IIb promueven el aislamiento preventivo de los pacientes confirmados y sus contactos, así como la profilaxis postexposición –vacunas- en éstos últimos. Es decir, hay criterio y herramientas para el tratamiento y control de la enfermedad, al menos en el contexto occidental, por ejemplo, España almacena unos dos millones de dosis de vacuna. Bien diferente es la situación en África donde no hay suficientes vacunas para contener la propagación de la epidemia actual ni hay capacidad de producción para cubrir sus necesidades en 2024. Esta es la clave del control.
Hoy por hoy, el brote epidémico con la nueva variante Ib más virulenta conforme a modelos animales y también en la clínica2, debe ser considerado una epidemia regional (el caso importado de Suecia, al estar controlado, no tiene mayor trascendencia epidemiológica). Extremar la vigilancia fronteriza en puertos y aeropuertos de viajes procedentes de los países africanos afectados en los que la inmensa mayoría de los enfermos son niños y adultos en contacto con ellos, es bien diferente a la de adultos jóvenes con capacidad de viajar, en muchos casos viajes intercontinentales de turismo sexual. La alerta sanitaria y social –que no la alarma- es correcta. Extremar la vigilancia fronteriza dependerá de cómo evolucione la epidemia en África pero siempre recordando que la pandemia anterior de 2022-2023 se inició de igual forma y terminó causando 68 900 enfermos en 106 países, 8104 en España.
Así pues, la alta mortalidad y la rápida e imprevisible expansión africana justifican la medida adoptada por la OMS a la vez que es comprensible el compás de espera que se ha trazado el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades y, con él, el Ministerio de Sanidad español.
Puede ampliar información en una sesión extraordinaria que dedicó la RANME al análisis de la pandemia de 2022-2023 desde su comienzo, disponible en (www.ranm.tv/index.php/video/1498/brote-actual-de-viruela-por-el-poxvirus-de-los-monos-6-de-junio-de-2022/)
1El Diccionario Panhispánico de Términos Médicos (RANME, 2023) no recomienda el uso de la palabra mpox para referirse a la viruela del mono por tratarse de un anglicismo que, en cualquier caso, oculta pero no evita el término mono que algunos consideran peyorativo.
2Cevik M, Tomori O, Mbala P, Scagliarini A, Petersen E, Low N, Heymann D, Shan Lee S, Blumberg L. The 2023 - 2024 multi-source mpox outbreaks of Clade I MPXV in sub-Saharan Africa: Alarm bell for Africa and the World. IJID Reg. 2024 Jul 1;12:100397. doi: 10.1016/j.ijregi.2024.100397. PMID: 39140010; PMCID: PMC11321303.