Real Academia Nacional de Medicina
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Sesión del día 5 de Junio del 2001

"T.V.T. Cirugía ambulatoria para la incontinencia de orina",

por el Excmo. Sr. D. José Antonio Clavero Núñez,

Académico de Número.

 

"Pasado y presente de los arcos branquiales",

a cargo del Excmo. Sr. D. Juan Jiménez Collado,

Académico de Número.


"T.V.T. Cirugía ambulatoria para la incontinencia de orina",

José Antonio Clavero Núñez

 

 

 

 

por el Excmo. Sr. D. José Antonio Clavero Núñez,

Catedrático de Obstetricia y Ginecología
Universidad Complutense de Madrid

Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina

Sillón nº 12 -Obstetricia-

 

RESUMEN

La incontinencia de orina es un síntoma que puede mermar la aptitud de la mujer para desempeñar sus funciones, e incluso apartarla del entorno familiar y social si no se mantiene una extremada pulcritud. Ward encuentra que el 10% de las mujeres consulta por este síntoma, sugiriendo que solo solicitan ayuda los casos de incontinencia acusada, por lo que la incidencia real es muy superior. Es sabido que la incontinencia femenina conoce dos causas fundamentales. En primer lugar la que aparece al esfuerzo que aumenta la presión intra-abdominal, como son la tos, el estornudo o la risa. Se asocia a cambios en la posición anatómica del cuello vesical y de la uretra por patología del suelo de la pelvis. Se relaciona con los partos o la relajación del tejido de sostén propia de la edad avanzada. Se han propuesto innumerables técnicas quirúrgicas para restablecer la posición vesical, siendo las más utilizadas las colposuspensión de Burch o la de Marshall-Marchetti. Todas ellas tienen que fijar directamente la vejiga o una prótesis en forma de asa (el cabestrillo) a una estructura perineal o al pubis. Los resultados son excelentes, pero no suelen durar más de dos o tres años, fracasando la intervención por ceder las sujeciones realizadas.

La segunda forma de incontinencia es la urgencia urinaria o micción imperiosa, asociada a una pérdida en la capacidad de retención voluntaria. Es un proceso neurógeno, de diversa etiología, que no es susceptible de reparación quirúrgica. Mejoran con substancias que disminuyen el umbral sensorial del detrusor. Mondet observa que la causa de la incontinencia entre las mujeres que consultaron por ella, era debida en el 75% al esfuerzo, y el resto a la urgencia, asociada frecuentemente a la anterior .

El Tension-free Vaginal Tape (T.V.T):

En 1995 Ulmtein publicó una nueva técnica para corregir la incontinencia de esfuerzo, basándose en las características del polipropileno. Una cinta de este material situado en torno a la uretra, similar al cabestrillo, era aceptado por el huésped e invadido por su conjuntivo, creando en poco tiempo una inclusión fija en el periné. La solidez de unión entre este material rugoso y el suelo pelviano es tal, que no precisa sujetarse en ningún punto, y de ahí el nombre de "cinta libre de tensión". A los seis meses puede considerarse definitivo el resultado, y tras cinco años de experiencia no hay ningún caso de recaída. El promedio de curaciones se acerca al 100% cuando la incontinencia es de esfuerzo, mejorando siempre los casos mixtos. Son más de 100.000 las pacientes intervenidas en Europa, llamando la atención la rapidez de difusión de esta técnica. Y lo está siendo por su simplicidad y buenos resultados, siendo incluso propuesta como cirugía mayor ambulatoria por los autores nórdicos, lo cual consiguen en casi el 90% de los casos. Este porcentaje no es mayor porque frecuentemente el TVT se asocia a otra cirugía del suelo pelviano, o trata de solucionar el fracaso de otra previamente realizada.

Los autores que no la realizan como cirugía ambulatoria la ejecutan como de "corta estancia", en tomo a los días de promedio. Esta conducta se debe a que pueden aparecer algunas complicaciones, describiéndose hematomas en pubis (2,3% de media) retención de orina (2,6%) y lesión vesical (5%). Nuestros resultados coinciden con los expuestos. Actualmente nos proponemos incluir esta cirugía entre la ambulatoria, siempre que se cumplan los siguientes requisitos preoperatorios: 1º Uretra móvil, detectable por el Q- T test de Chrystle mayor de 45º. 2º No se asocie a otra cirugía. 3° La paciente sea susceptible de soportar la intervención con anestesia local, o a lo sumo con bloqueo medu1ar. Este punto es muy importante porque debe permanecer despierta para confirmar que la cinta de prolene ha subido la uretra lo justo para evitar la incontinencia, sin excederse en la angulación, ya que esta es la causa más frecuente de retención urinaria tras la intervención. Sometida a ella, la paciente puede abandonar el hospital cuando se cumplen las siguientes condiciones: 1° no hay hematomas o son mínimos y no progresan. 2° No existe lesión vesical comprobada por cistoscopia. 3° Hay micción espontánea antes de 12 horas. 4° Se retienen menos de 100 ml tras la micción. Presentamos un video a continuación con la técnica empleada por nosotros.


"Pasado y presente de los arcos branquiales"

Juan Jiménez Collado

 

 

 

 por el Excmo. Sr. D. Juan Jiménez Collado,

Catedrático de Anatomía
Universidad Complutense de Madrid

Académico de Número
Académico Secretario
Real Academia Nacional de Medicina

Sillón nº 49 -Biología del desarrollo y Genética-

 

RESUMEN

El desarrollo de los órganos branquiógenos es materia de discusión, por cuanto no existe uniformidad de criterios en su origen, desarrollo e incluso interpretación morfogénica.

Uno de los rasgos más atrayentes de la región faríngea, es su evolución filo y ontogenética, hecho que ha condicionado durante tiempo, su interpretación y significación. La característica morfo-estructural de la presencia de hendiduras branquiales en embriones de vertebrados, así como de bolsas y arcos, aunque no de respiración branquial, ha sido en gran parte uno de los condicionantes que en su día dieron apoyo a la ley biogenética de MECKEL, teoría en gran modo recapitulada en los denominados "órganos vestigiales" SEDGWICK, 1909.

Sin embargo, aun hoy en nuestros días, sigue manteniéndose la interrogante de si lo arcos y hendiduras branquiales han tenido otra específica función distinta a la de su orientación morfogenética glandular, ya que al no ser la faringe embrionaria "estructura vestigial", sino por el contrario, poseer específica función relacionada con la nutrición y metabolismo, su recubrimiento epitelial al sufrir un proceso de colonización y metaplasia, necesariamente hace que su diferenciación y ulterior crecimiento, no pueda ser interpretado aisladamente; por el contrario, ha de integrarse dentro de los procesos organodiferenciadores que el polo cefálico sufre en su transformación como primitivo segmento respiratorio de las especies más inferiores en la escala filogenética. Parece pues evidente, que es necesario integrar al epitelio faríngeo en conjunto y armónicamente con la región de transición intestino anterior -intestino truncal; sus transformaciones no pueden ser interpretadas aisladamente, sino dentro del conjunto de cambios desarrollados en la región como un todo.

En el análisis descriptivo que hoy exponemos y en síntesis, hemos llegado a las siguientes conclusiones:

En el desarrollo del cartílago de Meckel en la región sinfisaria, existen varios aspectos que según nuestras observaciones deben ser modificados. En lo que respecta a la fusión de los cartílagos esta ha sido referida en roedores por BHASKAR, 1953 y FROMMER y MARGOLIES, 1971, en especímenes humanos por DIEULAFE y HERPIN, 1906, KJAER, 1975 y GORET- NICAISE y PILET, 1983. Nosotros hemos comprobado que en ninguna fase del desarrollo estudiada, existe pérdida o dehiscencia de los pericondrios que permita la fusión y por tanto la continuidad de los cartílagos de MECKEL de uno y otro lado, en la línea media, en este sentido estamos de acuerdo con BOLENDER, 1972, MALY y TEN CATE, 1980, ORLIAGUET et al. 1993a y BAREGGI et al. 1994. Unicamente se observó contacto aunque muy íntimo en el mismo periodo en el que KJAER, 1975, GORET-NICAISE y PILET, 1983 y FUENTES GONZALEZ, 1987, señalan la fusión.

Hemos comprobado en los especímenes por nosotros estudiados, que los extremos ventrales de los cartílagos de Meckel no experimentan ninguna osificación, quedando como nódulos en la cara dorsal de la sínfisis mandibular. Estos restos cartilaginosos corresponden a la chondriola symphysea descrita por BERTOLINI et al., 1967 o islotes meckelianos observados por BOLENDER, 1972 y referidos igualmente por GORET-NICAISE, 1982; GORET-NICAISE y DHEM, 1982 Y 1983. Por tanto estos nódulos cartilaginosos proceden de los cartílagos de Meckel y no deben ser definidos erroneamente como cartílagos accesorios o secundarios como señala DUMONT, 1993, ya que los cartílagos secundarios surgen independientemente y sin relación alguna con el cartílago de Meckel como señalan igualmente HALL, 1970 y GORET-NICAISE y DHEM, 1983.

La porción denominada por nosotros yuxtaarticular del cartílago de Meckel, va a dar lugar al ligamento esfenomandibular. Esta estructura considerada como ligamento extrínseco de la articulación temporomandibular es descrito sucintamente en los textos clásicos de anatomía como una banda fibrosa que se extiende desde la espina del esfenoides y porción más interna de la fisura petrotimpánica a la língula de la mandíbula; otros como CREPY, 1967, ERMSHAR, 1979, ORTS, 1986 y WILLIAMS y WARWICK, 1986 indican la inserción superior únicamente en la espina del esfenoides. Además se le ha dado escasa o nula importancia en la función mandibular, llegándose a decir de él que ni es un ligamento ni nada tiene que ver con la articulación. Estas afirmaciones deben ser precisadas en la actualidad.

Su disposición real, consiste en una formación fibrosa que desde la língula mandibular se dirige cranealmente y pasando por la fisura petrotimpánica, temina insertándose en el martillo del oido medio. Por ello consideramos que debería ser denominado ligamento maleolomandibular.

De la disposición anatómica del ligamento maleolomandibular, se deduce un hecho demostrado por nosotros, y es que la tracción del ligamento en su porción yuxaarticular, puede provocar movimientos del martillo y por tanto de la membrana del tímpano, fundamentalmente en recién nacidos y primeros años de la vida, donde la fisura timpanoescamosa permanece todavía muy amplia y permite con facilidad el paso de las fibras al oido medio.

Interpretamos que el proceso anterior del martillo y el ligamento anterior del martillo juegan un papel de pivot para el eje de rotación de la articulación martillo-yunque, lo cual quiere decir que movimeintos enviados a este eje, por medio del ligamento esfenomandibular, podrían causar "disrupción" de los huesecillos del oido medio, hipótesis que explicaría en gran parte la aparición de síntomas auditivos en el síndrome de disfunción craneomandibular.

Finalmente y a vista de nuestras observaciones, consideramos que mientras el timo y los tiroides laterales, son derivados respectivamente de las terceras y cuartas bolsas faríngeas de naturaleza entoblástica, por el contrario, los primordios paratiroideos III y IV son de carácter epiblástico placodial, derivando de las placodas epiblásticas en gran parte de origen neurocrestal.