Sesión del día 8 de Junio de 2004 - Reconstrucción Valvular Mitral: conceptos clásicos para nuevas patologías

"Reconstrucción Valvular Mitral: conceptos clásicos para nuevas patologías", 

 

 

 

 

 

 

 

por el Ilmo. Sr. D. José Manuel Revuelta Soba,

Académico Correspondiente
Real Academia Nacional de Medicina

 

 

RESUMEN

La cirugía reconstructora de la válvula mitral se ha establecido como el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia mitral grave, cuando la anatomía valvular es apropiada para la reparación quirúrgica. Actualmente, se ha detectado un aumento significativo del porcentaje de pacientes con patología valvular mitral en los que se utiliza esta alternativa terapéutica (23,2% en el año 1990 y 32% en el 2000).

La anuloplastia rígida, descrita por Carpentier, corrige la dilatación anular, al tiempo que permite la coaptación normal de los velos valvulares, evita la posterior dilatación del anillo y, por consiguiente, hace posible el funcionamiento adecuado del aparato subvalvular a largo plazo. Durante los últimos 30 años, se han introducido diversos anillos protésicos, siendo uno de los más populares el anillo flexible de Durán que adapta el tamaño del anillo mitral a los cambios funcionales experimentados durante el ciclo cardiaco. En la actualidad existen más de 20 prótesis anulares comercializadas.

El complejo aparato subvalvular mitral puede presentar diversas lesiones que afectan las cuerdas tendinosas y/o los músculos papilares. Se han venido empleando diferentes técnicas reparadoras como la resección cuadrangular del velo posterior o triangular del velo anterior en la patología del aparato subvalvular (cuerdas marginales rotas o alargadas), la transposición de cuerdas, la fenestración del aparato subvalvular, la papilotomía, o la reciente técnica de Alfieri con sutura de ambos velos en su porción media, creando un doble orificio mitral. La sustitución de las cuerdas tendinosas utilizando el politetrafluoroetileno la utilizamos a nivel experimental y después de varios años de comprobar los resultados satisfactorios en modelo animal crónico, comenzamos la fase clínica con resultados muy satisfactorios. La microscopía óptica y electrónica puso de manifiesto que se trataba de una estructura anatómica semejante a la cuerda tendinosa normal. Este hallazgo demostró la perfecta integración de la cuerda artificial de PTFE y, consecuentemente, su durabilidad. Por ello, se viene utilizando internacionalmente para sustituir las cuerdas tendinosas patológicas.

Hemos estado utilizando también el homoinjerto mitral para reparar o sustituir las válvulas atrio-ventriculares. Los estudios con microscopía óptica y electrónica demostraron que estos homoinjertos parciales o completos, a los pocos meses de la cirugía, se integraban perfectamente en el receptor. Tras varios años de investigación animal, aplicamos esta técnica en clínica, con resultados muy satisfactorios.

La amplia información científica publicada en la última década avala los conocidos beneficios de la reconstrucción valvular mitral sobre cualquier sustituto valvular biológico o mecánico. En nuestra serie, con más de 25 años de seguimiento en la actualidad, hemos podido constatar que la cirugía reconstructora mitral ofrece una menor tasa de mortalidad hospitalaria, mayor supervivencia a largo plazo, menor incidencia de fenómenos tromboembólicos y de endocarditis, una incidencia significativamente menor de reoperaciones por causa valvular mitral y también una mejor recuperación de la función ventricular izquierda.

La insuficiencia mitral de origen isquémico sigue constituyendo un reto para la cirugía cardiaca. La mortalidad y la morbilidad de esta entidad son significativamente superiores a la regurgitación mitral de otras etiologías. Tradicionalmente, debido a la dificultad de corregir esta lesión valvular, la mayoría de los pacientes eran tratados médicamente o bien, solamente se realizaba la revascularización miocárdica. En la actualidad, sabemos que la regurgitación mitral es el resultado de un proceso dinámico debido al remodelado ventricular. Se ha comprobado que esta insuficiencia mitral es debida a un desplazamiento posterior anormal del músculo papilar posterior y de la zona correspondiente del anillo valvular. Este desplazamiento es ocasionado por la isquemia del músculo papilar posterior y por disfunción del miocardio ventricular izquierdo colindante, que ocasionan una restricción en la movilidad valvular (tipo III b). Cuando esta lesión es reparada mediante anuloplastia mitral y se realiza simultáneamente la revascularización miocárdica, la mortalidad hospitalaria disminuye significativamente. Hace unos meses, se ha introducido un anillo protésico asimétrico que corrige la insuficiencia mitral, así como el desplazamiento posterior del velo y del anillo posterior. Los resultados clínicos que se están consiguiendo con esta técnica son muy alentadores, habiéndose reducido la mortalidad en estos pacientes.

La insuficiencia cardiaca irreversible debida a miocardiopatía dilatada presenta una elevada prevalencia y mortalidad, incluso con los modernos tratamientos. Hasta hace pocos años, la falta de conocimientos sobre la función del aparato valvular y las relaciones geométricas entre sus componentes y el ventrículo izquierdo, llevaban a indicar la sustitución protésica mitral en estos pacientes, con la resección completa de la válvula y cuerdas tendinosas. Esta cirugía conllevaba una mortalidad peri-operatoria excesivamente elevada, semejante al tratamiento médico. Estudios recientes han demostrado que la preservación del aparato subvalvular y la anuloplastia mitral corrige la insuficiencia mitral y mejora significativamente la función ventricular. La anuloplastia no solamente corrige la insuficiencia mitral, sino que al reducir el área del orificio efectivo mitral, disminuye el volumen ventricular izquierdo y la distensión anular. Esta compleja relación entre el área mitral y la coaptación valvular puede explicar porqué la anuloplastia empleando un anillo protésico de menor tamaño contribuye a la recuperación de la función ventricular izquierda.

Los conceptos clásicos de anuloplastia se están empleando en nuevas indicaciones, como la insuficiencia mitral isquémica o la funcional presente en la miocardiopatía dilatada. El conocimiento de la fisiopatología de estas entidades ha ayudado a encontrar nuevas alternativas terapéuticas de reparación mitral.

ABSTRACT

Mitral valve reconstructive surgery has been established as the treatment of choice in patients with favourable anatomy. Long-term follow-up has shown a better survival, lower incidence of thromboembolism, endocarditis, neurological events, lower need for mitral valve-related reoperation, and a better ventricular function after valve repair than replacement. Subvalvular apparatus repair with chordae tendineae replacement with politetrafluoretilene suture and, more recently, using mitral valve homograft has widened the indications for valve reconstruction in some patients. The classic concepts of mitral annuloplasty are now used in new indications, as for the ischemic mitral regurgitation or the functional mitral insufficiency associated to dilated cardiomyopathy. The understanding of the patho-physiology of these entities has allowed these new surgical alternatives for valve repair.