Sesión del día 22 de Noviembre del 2005 - Meta-efecto de la profilaxis quirúrgica: prevención de la neumonía post-quirúrgica precoz

"Meta-efecto de la profilaxis quirúrgica: prevención de la neumonía post-quirúrgica precoz",

 

 

 

 

 

por el Ilmo. Sr. D. Rafael Herruzo Cabrera,

Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad Autónoma de Madrid

Académico Correspondiente
Real Academia Nacional de Medicina

 

RESUMEN

Introducción : En pacientes post-quirúrgicos, la neumonía supone el 18% de los casos de infección hospitalaria, según el NNIS, aunque esta frecuencia es variable entre el 9% y el 40% según el tipo de cirugía, siendo más alta en cirugías de cuello, tórax y abdomen. Podemos dividir la neumonía como precoz (antes de los 4 días de la cirugía) o tardía, al diferir en la patogenia y en la etiología, ya que las neumonías precoces se asocian generalmente a microorganismos similares a los encontrados en las neumonías comunitarias ( Grupo I: S. pneumoniae , S. aureus y H. influenzae ), mientras que las tardías suelen estar provocadas por patógenos nosocomiales más habituales ( Grupo II: P. aeruginosa, Acinetobacter, y también S. aureus ) .

Los antimicrobianos administrados previos a la intubación parecen tener un papel protector (OR: 0,2) para prevenir la colonización por microorganismos denominados del grupo I, y, como consecuencia, un papel protector frente a la incidencia de neumonía, cuando ocurre de forma precoz. Por el contrario, la administración de antimicrobianos representa un factor de riesgo claro (OR: 6,1) para la colonización posterior (a partir del cuarto día) por microorganismos del llamado grupo II, y a su vez estos se asocian a la neumonía tardía.

A la vista de todos estos datos, nos planteamos si la profilaxis antimicrobiana quirúrgica podría actuar a tiempo sobre la flora existente en la orofaringe y vías respiratorias altas, reduciendo la incidencia de la neumonía postquirúrgica precoz (NPP). Aunque su propósito principal, en función del tipo de cirugía y la edad del paciente, es la prevención de la infección de localización quirúrgica, pero nada impide que su acción pudiera extenderse sobre otros tipos de infecciones.

Material y Métodos:

Se estudiaron los Servicios quirúrgicos (excepto Oftalmología) del Hospital General “La Paz” de Madrid, incluyendo los pacientes intervenidos quirúrgicamente cuya estancia postquirúrgica sea mayor de 48 horas. Los pacientes se siguen diariamente, hasta su alta hospitalaria (aunque cambien de Servicio). La muestra de pacientes que corresponde a 13 años (1990 al 2002, ambos inclusive) ha sido de 26.826 enfermos y los podemos dividir en las dos cohortes siguientes: “Cirugía General”: 13.024 pacientes y “Cirugía de Especialidades”, 13.802 pacientes de los siguientes Servicios: Cirugía Cardiaca, Cirugía Torácica, Cirugía Vascular, Neurocirugía, Urología, Maxilofacial y Otorrinolaringología

El diseño del estudio es observacional longitudinal analítico de cohortes, a partir de las cuales se analiza la incidencia de infeccion nosocomial y la de neumonía postquirúrgica precoz (NPP). El estudio de los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta infección está diseñado como un estudio de casos y controles anidado en las cohortes. Las variables de estudio se refieren a edad, sexo, estancia, grado de contaminación de la cirugía, código CIE-9MC de procedimiento, ASA, duración de la intervención quirúrgica, preparación prequirúrgica, datos de la profilaxis antibiotica, instrumentaciones, infección al ingreso (tipo y etiología), infección nosocomial (hasta 4 localizaciones por paciente, incluyendo tipo, fecha y etiología) y tratamiento antimicrobiano.Con toda esta información prospectiva, se diagnosticarán las infecciones nosocomiales que sufra cada enfermo, con los criterios del CDC de 1988 y 1992

Los datos se analizaron utilizando el programa SPSS v.9. Para el estudio bivariante se utilizó la prueba de la c 2 o el test exacto de Fisher (variables cualitativas) o en las variables cuantitativas, la t de Student , o el ANOVA .Después se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para evaluar el impacto conjunto de potenciales factores de riesgo sobre la incidencia de NPP, controlando a la vez por los factores de confusión.

Resultados y Discusión

La frecuencia de infección nosocomial, en general, y de NPP, fue mayor en la cohorte de Cirugía de Especialidades (10,4% y 1,1%, respectivamente), que en la de Cirugía General ( 8,6% y 0,6%). Ha existido confirmación microbiológica de la etiología de la NPP en el 66,2% de los casos en Cirugía General y en el 77,2% de los de Cirugía de Especialidades. La distribución de etiologías en los dos grupos ha sido parecida, con predominio de los microorganismos del tipo I.

Para el estudio multivariante se utilizó como variable dependiente en ambas cohortes, la presencia de NPP frente al grupo control, los que no sufrieron ninguna infección nosocomial. En Cirugía General quedaron como significativas 5 factores de riesgo (la edad, ingreso urgente, tipo de cirugía, duración de esta, e infección al ingreso) mas un factor de protección, la profilaxis antimicrobiana. En Cirugía de Especialidades, ocurrió algo similar con 5 factores de riesgo (sexo, tipo de cirugía, urgencia, duración de la intervención, estancia prequirúrgica) y el mismo factor de protección, la profilaxis quirúrgica. El ajuste fue bueno en ambos modelos con área bajo la curva de 0,856 en Cirugía General y de 0,852 en Cirugía de Especialidades, 0,852.

Al observar estas ecuaciones podemos deducir que de todas las NPP que se hubiesen producido, por los factores de riesgo de cada enfermo, al aplicar la protección que supone la quimioprofilaxis quirúrgica (OR<1), se evitaran en Cirugía General 5 de cada 6 NPP y en Cirugía de Especialidades 1 de cada 2. En definitiva, tras controlar los factores de riesgo y de confusión relevantes, concluimos que la profilaxis quirúrgica, además de su conocido efecto para la prevención de la infección de localización quirúrgica, tiene también un importante efecto protector sobre la NPP (máxime en Cirugía General), con lo que se demuestra la hipótesis inicial.

Pero esta protección ¿permitiría que extendiésemos la recomendación de aplicar profilaxis quirúrgica a cirugías en las que no estaba indicada? La incidencia de NPP en ellas es de solo 0,1%, y podemos calcular el NNT (numero mínimo a tratar para evitar un caso) es de 1100, por lo que no debe indicarse esta profilaxis, ya que seguramente tendríamos diversos efectos secundarios que limitarían el beneficio conseguido en NPP.

ABSTRACT

Objective: to ascertain the impact of surgical antimicrobial prophylaxis on the prevention of early-onset post-surgical pneumonia (EOPP), using an analytical cohort study covered 26,826 patients at the La Paz University Teaching Hospital ( General Surgery and Specialty Surgery). The multivariate model showed several risk factors of early-onset post-surgical pneumonia as age, emergency admission, type of surgery, duration of intervention, etc and one protection factor, antimicrobial prophylaxis ( OR=0.18 , General Surgery and OR=0,44, Specialty Surgeries). Then, antimicrobial prophylaxis, aside from its known effect on surgical site infection, was associated as with reduction (2-5 times) of incidence of early-onset postsurgical pneumonia.