Real Academia Nacional de Medicina
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Sesión del día 25 de Enero del 2005 - Autotrasplante de válvula pulmonar. La solución biológica

"Autotrasplante de válvula pulmonar. La solución biológica",

Manuel Concha Ruiz

 

 

 

 

 

 

por el Ilmo. Sr. D. Manuel Concha Ruiz,

Catedrático de Cirugía

 

 

RESUMEN

Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas para reemplazar la válvula aórtica, se ha tratado durante muchos años de hallar un sustituto ideal y permanente para la válvula aórtica. Este sustituto ideal debería ser sencillo de implantar, desarrollar una hemodinámica fisiológica, ser duradero, no trombogénico ni inmunógeno, asociarse con una morbi - mortalidad baja, no interferir con el estilo de vida del paciente y no requerir reoperaciones posteriores. Inicialmente, se desarrollaron varios tipos de válvulas mecánicas, que siempre necesitaron de tratamiento anticoagulante permanente. Otro tipo de sustitutos valvulares, elaborados de tejidos biológicos no requerían de tratamiento anticoagulante, pero tenían una durabilidad limitada.

La otra opción era el empleo de un tejido valvular vivo autólogo, anatómicamente idéntico, condición que únicamente cumplía la válvula pulmonar del propio paciente. Los primeros trabajos sobre la válvula pulmonar y su funcionamiento los realizó Hochrein, un fisiólogo alemán, en 1927 y de forma experimental, trabajando con un simulador rudimentario del pulso. Posteriormente, en 1960, Lower y colaboradores demostraron experimentalmente la posibilidad de reemplazar la válvula aórtica, por la válvula pulmonar autóloga. Realizaron implantaciones del autoinjerto pulmonar en la aorta descendente, de forma experimental, en casos de insuficiencia de la válvula aórtica.

Cinco años más tarde, en 1966, Cri Pillsbury y Shumway llevaron a cabo trabajos experimentales sobre el autoinjerto pulmonar, sustituyendo la válvula aórtica. Estos trabajos llevaron a que Donald Ross realizara un año más tarde, el 6 de Agosto de 1967, de forma exitosa la primera aplicación clínica de este procedimiento. La primera serie reportada por Ross consta de 14 pacientes, de los que en 2 de ellos el autoinjerto pulmonar se implantó en posición mitral y el resto en posición aórtica. La intervención se realizó en adultos jóvenes con enfermedad valvular aórtica aislada y con una esperanza de vida de unos 40 años. Debido a la similar estructura de la válvula pulmonar con la válvula aórtica normal, y a ser un tejido vivo autólogo, se esperó que la válvula pulmonar fuera el sustituto ideal para el reemplazamiento valvular aórtico, sobre todo en estos pacientes jóvenes.

En agosto de 1986, Stelzer y Elkins realizaron el primer procedimiento de Ross en los Estados Unidos. En 1984 Murata, había demostrado la capacidad de crecimiento del autoinjerto pulmonar. Por este motivo, Elkins y colaboradores ampliaron su utilización a los niños, aduciendo que, si el autoinjerto pulmonar permanecía viable y era capaz de crecer de acuerdo al crecimiento somático de los niños, significaría un importante avance en el manejo de la enfermedad valvular aórtica congénita pediátrica. En Noviembre de 1997, iniciamos en nuestro Hospital el Procedimiento de Ross para pacientes pediátricos y adultos jóvenes.

Se presenta la experiencia de nuestro grupo de los primeros 100 pacientes intervenidos entre Noviembre/1977 y Diciembre/2003. De ellos 70 pacientes(70%) eran varones. La edad media del grupo total fue de 29.3± 11 años, con 23 (23%) pacientes menores de 16 años y 7menores de 10 años. veintisiete (27%) pacientes tienen 31 intervenciones previas. La mortalidad perioperatoria fue de 2 pacientes (2%) y no hubo mortalidad tardía. Ocho pacientes requieren reexploración por hemorragia en postoperatorio inmediato. El seguimiento fue completado en el 98% con 3.71 paciente/año (media 42.5 ± 19.01 meses). Dos pacientes requirieron reemplazamiento del autoinjerto por una prótesis mecánica y 1 caso presentó dilatación del autoinjerto. Seis paciente (6%) presentaron una estenosis del homoinjerto (> 50 mm/Hg de gradiente), dos fueron tratados percutáneamente y uno requirió reemplazamiento. Libres de cualquier tipo de reintervención estuvo el 93.5 ± 2.8% a los 5 años.

Conclusión: El Procedimiento de Ross es un concepto madurado a lo largo de 30 años y pensamos que es el procedimiento de elección en los pacientes pediátricos, mujeres en edad fértil y subgrupos específicos de adultos jóvenes y que debemos continuar con el esfuerzo de minimizar la incidencia de fallo del auto y homoinjerto a largo plazo.

ABSTRACT

The search for the ideal substitute for the aortic valve led Donald Ross to develop the pulmonary autograft concept in 1967. A historical, technical, an scientific review of this surgical option is presented together with our clinical experience. Materials and Methods: The literature is reviewed to identify the advantages and pitfalls of the Ross procedure over the last decades. We also present our clinical experience with 100 patients operated between 1997 and December 2003. Results: Of the total, 70% (n=70) were males, mean age was 29.32 ± 11.9 years, with 20 patients under 16 and 6 patients under 10 years. Twenty-five patients (25%) had 31 previous interventions. There were 41 associated procedures in 34 patients. Perioperative mortality was 2% (two patients). Eight patients required reexploration for bleeding, one required an aortocoronary bypass, an one a permanent pacemaker. Follow-up was 97% with 2.71 patients/year (average 32.55 ± 19.01 months). Two patients required Autograft replacement, one suffered a 44-mm dilatation of the Autograft, and one 13-year-old girl developed Autograft endocarditis. Six patients suffered severe Homograft stenosis (> 50 mm/Hg), two were treated percutaneously, and one required replacement. Combined freedom from reintervention is 93.56 ± 2.81% at 5 years. Conclusions: The Ross procedure is a mature concept with thousands of patients operated worldwide and a cumulative experience of over 30 years. Although we believe that it is the procedure of choice in the pediatric population, women in child-bearing age, and substantial subgroups of adult patients, efforts must continue to minimize the incidence of auto- and Homograft failure in the long term.