Sesión del día 3 de Octubre de 2006
"El reservorio primordial en el ciclo de contagio infeccioso. El modelo de la influenza aviar",
por el Excmo. Sr. D. Guillermo Suárez Fernández,
Académico de Número
"Actualidad de la Medicina Social: la epidemiología fundamento de las políticas sanitarias ",
a cargo del Ilmo. Sr. D. Franciso Javier Yuste Grijalba,
Académico Correspondiente.
"El reservorio primordial en el ciclo de contagio infeccioso. El modelo de la influenza aviar",
por el Excmo. Sr. D. Guillermo Suárez Fernández ,
Catedrático de Veterinaria
Universidad Complutense de Madrid
Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina
Sillón nº 3 -Veterinaria-
RESUMEN
En armonía con el conocimiento y experiencia del autor en la temática de zoonosis y ciclos biológicos y de contagio infeccioso, se ha realizado una revisión y puesta al día del papel de los reservorios de microorganismos infectantes en el fenómeno de la emergencia y reemergencia infecciosa, tanto en la esfera de la Sanidad Animal como en el área de la Salud Pública. Se han tomado como modelo una serie de enfermedades, de interés universal con la globalización al fondo, o bien de un marcado interés para la Península Ibérica y el Área Mediterránea, primer filtro o barrera frente a las infecciones que van del Sur africano hacia Europa. Estas enfermedades modelo de estudio son las siguientes: Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS, acrónimo inglés), Rabia, Enfermedad de Lyme, Peste Equina Africana, Lengua Azul, Peste Porcina Africana (PPA), Enfermedad de Ébola, Hantavirosis, e Influenza Aviar.
En el Síndrome Respiratorio Agudo, producido por un Coronavirus, el reservorio principal era un mamífero carnívoro del grupo de los vivérridos, concretamente la civeta ( Viverra civetta ).
En la rabia pueden actuar como reservorios diferentes animales variando con el lugar geográfico a través del tiempo según nos muestra la Historia Natural de la Enfermedad. En Europa el reservorio natural es el zorro ( Vulpes vulpes ), transmisor del virus genotipo 1 o “virus de la calle”, y ciertos murciélagos insectívoros. Concretamente en España actúa como reservorio más común la especie Eptesicus serotinus que trasmite el genotipo 4 o virus Duvenhague. En Europa existen dos nuevos genotpios EBL1 y EBL2, trasmitidos por murciélagos. En Norteamérica actúan como reservorios del genotipo 1 la mofeta ( Mephitis mephitis ), el mapache ( Procyon lotor ) y en América Central actúa el murciélago hematógfago ( Demodes rotundus ). La difusión de la rabia es un problema complejo y es una enfermedad modelo de gran valor epidemiológico.
En la Peste Porcina Africana el reservorio importante es una garrapata del género Ornithodorus , el O.erraticus . La garrapata es fina y de pequeño tamaño pero cuando chupa sangre su volumen aumenta veinte veces, puede esconderse y permanecer largo tiempo con vida en condiciones precarias conservando el virus.
La enfermedad de Lyme tiene como reservorios ciertas clases de roedores entre los que destaca el ratón de pies blancos y rumiantes silvestres como el ciervo de cola blanca. También actúan como reservorios garrapatas principalmente del género Ixodex que parasitan a estos animales (ratones y ciervos). Las garrapatas en fase de ninfa prefieren al ratón y en fase de adultas al ciervo.
La Peste Equina Africana se transmite por mosquitos del género Culicoides . En España la especie implicada es con preferencia el C.imicola , que podría infectar a los équidos para producir la enfermedad, y, posiblemente, a mamíferos de la fauna silvestre o doméstica de forma inaparente.
La Lengua Azul se contagia de forma idéntica a la enfermedad anterior. Es producida también por un Orbivirus y se transmite por mosquitos del género Culicoides . Concretamente C.imicola o C.variipennis .
La Enfermedad de Ébola es la enfermedad más investigada para conocer su ciclo de transmisión y a pesar de ello no se conoce con certeza el reservorio.
En las Hantavirosis, producidas por un Bunyavirus, son reservorios los roedores silvestres. En Europa son el campiñol rosado ( Cletrionomys glareolus ), ratón de cuello amarillo ( Apodemos flavicolis ) y el ratón gris ( Apodemos sylvaticus ) entre otros.
En la Influenza Aviar el problema de los reservorios esta minuciosamente estudiado. El reservorio primordial recae en las aves acuáticas migratorias de los órdenes Anseriformes (patos, gansos, cisnes, ocas, entre otros) y Charadriiformes (gaviotas, chorlitos, averfrías, andarríos, agachadizas, alcaravanes, alcas, etc.) Las 256 variantes antigénicas posibles en el Orthomyxovirus Influenza A se han encontrado únicamente en las aves acuáticas migratorias. Lo que las acredita como reservorios primordiales de los virus Influenza A.
En esta revisión se valora muy positivamente la clasificación de zoonosis para el área Mediterránea propuesta por el Centro de Control de la OMS en Atenas en 1994 (circular 33), basada en el tipo de reservorio, importancia del proceso y la forma de transmisión dejando en un segundo plano al agente patógeno.
ABSTRACT
An update of the role of the primordial reservoir in the biological cycle of the process of infection and contagion is made, using diseases of very frequent incidence at the present moment in the Mediterranean Area and the Iberian Peninsula . These diseases are, amongst others Severe and Acute Respiratory Syndrome (SARS), Rabies, Lyme disease, African Horse Sickness, Blue Tongue, African Swine Fever, Ebola Hemorrhagic Fever, Hantavirosis, and Avian Influenza. The zoonoses classification proposed by the WHO Control Center in Athens in 1994 for the Mediterranean Area, based on the type of reservoir, the importance of the process and the type of transmission, and not focusing on the etiological agent, is very positively valued.
Finally, the problem of Avian Influenza and the real risk posed by aquatic migratory birds in the diffusion and contagion of the present Avian Influence epidemics is reviewed.
"Actualidad de la Medicina Social: la epidemiología fundamento de las políticas sanitarias",
por el Ilmo. Sr. D. Francisco Javier Yuste Grijalba,
Académico Correspondiente
Real Academia Nacional de Medicina
RESUMEN
El punto de encuentro de cualquier política sanitaria es la prestación de servicios curativos, la prevención de la enfermedad y la protección de la salud. ¿Proteger la salud, de qué? De los riesgos a los que está sometida, de los factores que hacen que se pierda, de los elementos que determinan que se genere enfermedad cuando se ponen en contacto con la naturaleza del ser humano.
Enunciados por Marc Lalonde en 1975 estos elementos se encuentran en la biología humana, el medio ambiente, nuestro estilo de vida y los sistemas sanitarios que enmarcarían el lugar donde la salud se genera, crece, se pierde y desaparece.
En una perspectiva poblacional comprobamos que los efectos de estos factores, en positivo o en negativo, determinan que la mayor parte de la población esté sana o con su salud expuesta a riesgos (las más de las veces comunes, en muchas ocasiones específicos), que una parte de ella se encuentre en estado de enfermedad no diagnosticada, subclínica o claramente sintomática y que solo una pequeña parte está gravemente enferma. La paradoja, sin esconder que la equidad pudiera ser una excelente razón para ello, es que destinamos la mayor parte de los recursos a responder a las necesidades de esta porción de la población y escasos a las necesidades de la primera.
La salud de los españoles deducida de los datos de mortalidad y morbilidad nos ofrece el siguiente cuadro en el que un dato es tan positivo como revelador: la expectativa de vida de los españoles, ellos y ellas, es sorprendentemente alta. En el año 2002 murieron en España 908 personas por cada 100.000 habitantes. En hombres, la tasa de mortalidad fue de 974 por 100,000, mientras que en mujeres fue de 847 por 100.000. Ahora bien, la mayor parte de las defunciones en España, se producen como consecuencia de enfermedades no trasmisibles: sólo las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son responsables de las tres quintas partes de todas las defunciones.
Estos son los datos de la epidemiología descriptiva tradicional pero una mayor profundización en línea con los enunciados de la Medicina Social, como hace el Informe del Ministerio de Sanidad sobre la Salud de los españoles en 2002, nos dice que la mortalidad por causas relacionadas con el hábito tabáquico y con el consumo de alcohol es 286,1 por 100.000 y 63,3 por 100.000 respectivamente. En la primera cifra se incluyen el conjunto de defunciones por cáncer de boca, cáncer de faringe, cáncer de laringe, cáncer de traquea, bronquios y pulmón, cáncer de esófago, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En la segunda las defunciones las debidas a cáncer de esófago, cáncer de laringe, síndrome de dependencia alcohólica, enfermedad crónica del hígado y cirrosis hepática y a las causas externas de traumatismos y envenenamientos. A la obesidad se ha atribuido el 8.5% de la mortalidad en España (81,7 por 100.000).
Y la información sobre la morbilidad de los españoles, ¿qué nos aporta? Las enfermedades del aparato circulatorio, el cáncer, las enfermedades del aparato respiratorio, las enfermedades del aparato digestivo y las enfermedades musculoesqueléticas constituyen las causas más frecuentes de altas hospitalarias. Concretamente, el número de altas hospitalarias debidas a cada una de esas enfermedades por cada 100.000 habitantes fue 1.432, 1.298, 1.082, 694 y 693, respectivamente.
Por su parte la epidemia de obesidad, y su consecuencia el síndrome metabólico (obesidad abdominal, niveles elevados de triglicéridos, niveles bajos de colesterol HDL, presión arterial alta e hiperglucemia en ayunas), es uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI. Asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular (ECV), se considera que es un elemento clave de la epidemia actual de diabetes y de ECV. La morbilidad y la mortalidad prematuras debidas a la ECV y la diabetes podrían desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo. Es el paradigma del estilo de vida como determinante de una epidemia.
¿Qué se deduce en la práctica de toda esta información? ¿Qué hacer? Pregunta política por excelencia. La respuesta es simple: modificar el estilo de vida como factor patógeno por ser la fuente de malestar más importante en el actual escenario epidemiológico español.
La modificación de la conducta individual es fuente de salud, pero esta debe hacerse con una visión global o colectiva con medios que alcancen a toda la población. Conocemos muchas cosas del origen -etiología- y del modo de producirse- patogenia- de muchas enfermedades. Nos falta la decisión política de enfrentarnos con ello por las consecuencias de tal decisión. Resulta chocante enfrentarnos el enfermar con criterios exclusivamente anatomoclínicos cuando podemos hacerlo con criterios etiológicos. Los porqués de esta paradoja no hay que buscarlos en la ignorancia sino en los desaciertos de la política sanitaria.
Si la salud es el resultado de una determinada organización social, si es el componente del bienestar si el fruto del comportamiento individual, reflejo de la cultura colectiva, no será difícil concluir que el aumento de la misma llegará más fácilmente mediante acciones que modifiquen la organización social, o el comportamiento o la estructura socioeconómica de la comunidad. Dicho de otro modo la medicina es una ciencia social y la política medicina a gran escala (Virchow).
ABSTRACT
Appear the Spanish official data of mortality and morbidity, as well as available of obesity and the metabolic syndrome to base the thesis of which the pathogenic style of life is the main determinant of one and others. Considerations become on their meaning epidemiologist as well as the forced repercussions in the decisions on the sanitary policy, that must take care of the social causes of becoming ill than their individual consequences more, in a etiologic perspective than more anatomoclínic.