Sesión del día 4 de Diciembre del 2007
"Enfermedad celiaca: Etiopatogenia y susceptibilidad",
a cargo del Excmo. Sr. D. Emilio Gómez de la Concha,
Académico de Número.
"Vacunas preventivas frente al virus del papiloma humano. Una nueva esperanza contra el cáncer del tracto genital femenino",
a cargo del Ilmo. Sr. D. José Antonio Vidart Aragón,
Académico Correspondiente.
"Enfermedad celiaca: Etiopatogenia y susceptibilidad",
por el Excmo. Sr. D. Emilio Gómez de la Concha,
Jefe del Servicio de Inmunología
Hospital Clínico de Madrid
Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina
Sillón nº 42 - Inmunología Clínca -
RESUMEN
La enfermedad celiaca es un proceso frecuente en la población, causado por una respuesta inmunitaria frente a un antígeno conocido, la gliadina y que solo aparece en sujetos genéticamente predispuestos. En ella intervienen tanto la respuesta inmunitaria natural como la adquirida. La primera interviene porque existe un péptido de la gliadina que aparece en el tracto intestinal con la digestión del gluten, que es capaz de estimular a macrófagos haciendo que estos produzcan IL-15. Esta provoca la aparición de moléculas MICA en la superficie de las células epiteliales, que son reconocidas por los linfocitos y provocan el daño de los enterocitos. La respuesta adquirida es por un lado humoral, produciendo autoanticuerpos que no son patógenos, sino más bien un epifenómeno, de los que también se conoce el autoantígeno que es la transglutaminasa tisular. Además de esta respuesta inmunitaria adquirida humoral, se produce una respuesta celular, la más importante en la patogenia de la enfermedad, en la que linfocitos T son estimulados por péptidos de la gliadina presentados por determinadas moléculas HLA-DQ. Estas son las moléculas HLA-DQ2 y DQ8, por lo que los individuos que poseen los genes que codifican para estas moléculas son prácticamente los únicos que tienen susceptibilidad para la enfermedad. Sin embargo incluso de los individuos homozigotos para HLA-DQ2, solo el 5% de ellos padece la enfermedad, mientras que la concordancia entre hermanos gemelos homozigotos es del 80%. Así pues es indudable que tiene que haber otros genes que confieren susceptibilidad a la enfermedad. Barridos genómicos con múltiples marcadores polimórficos (microsatélites y/o polimorfismos de un solo nucleótido) han mostrado zonas donde posiblemente existan genes de susceptibilidad, pero no han revelado genes concretos. Nosotros, con estudios de genes candidatos en más de 500 enfermos y controles hemos encontrado datos que indican que en el haplotipo ancestral 8.1 de la región HLA hay otro gen de susceptibilidad además del HLA-DQ, y que tanto los genes MIF, IFNgamma y CD209 tienen polimorfismos que confieren un aumento de susceptibilidad, aunque este aumento es modesto, por lo que es de preveer que exista un número mayor, todavía indeterminado de genes que contribuyan a la enfermedad.
"Vacunas preventivas frente al virus del papiloma humano. Una nueva esperanza contra el cáncer del tracto genital femenino",
por el Ilmo. Sr. D. José Antonio Vidart Aragón,
Académico Correspondiente
Real Academia Nacional de Medicina
RESUMEN
Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del cáncer en el último cuarto de siglo ha sido la demostración de que el cáncer de cuello uterino esta causado por la infección persistente de ciertos genotipos del virus del papiloma humano. En el mundo, una mujer muere por cáncer de cuello cada 2 minutos
La incidencia mundial de cáncer de cuello uterino se cifra en cerca de 500.000 nuevos casos por año, por lo que sigue siendo el segundo más frecuente en el mundo. El 80% corresponde a países en vías de desarrollo, donde la práctica del cribado citológico, es escasa o inexistente. En Europa se diagnostican anualmente 60.000 nuevos casos, España está incluida entre los países de riesgo moderado-bajo con una incidencia de 7/100.000. mujeres/año,
En el momento actual cada 2 minutos muere una mujer en el mundo y una cada 2 días en España.
La prevención primaria del cáncer de cervix, puede llevarse a cabo mediante vacunas preventivas que impidan la infección por VPH y su patología asociada. . Para el diseño de dicha vacuna, los antígenos diana, deben ser los de cápside, ya que son lo únicos que dan lugar a anticuerpos neutralizantes (respuesta humoral).
Para valorar su eficacia si tomamos como objetivo final el cáncer invasor del cuello, existirían dos problemas fundamentales que lo harían inviable: sería necesaria una cohorte de más 400.000 mujeres seguidas durante más de 25 años
Los objetivos son los aceptados por las agencias evaluadoras como variables de eficacia subrogada y son los que se estudian en los ensayos clínicos :
- Objetivo vírico: La infección persistente (2 determinaciones positivas separadas por 6 – 12 meses) es un potente predictor de las lesiones precursoras del cáncer
- Objetivo clínico: La detección de las lesiones precursoras del cáncer cervical uterino (CIN 2-3)
Aunque al hablar de la protección de las vacunas se hace referencia principalmente al cáncer de cuello uterino, es importante señalar, que la protección es mucho más amplia en otro tipo de tumores genitales y no genitales. También la protección de la vacuna tetravalente sobre procesos benignos, no solo frente a condilomas, sino también frente a la papilomatosis respiratoria recurrente, un proceso que aunque benigno se comporta clínicamente como maligno, que supone un gran número de intervenciones quirúrgicas y puede acabar con la vida del paciente
Todavía tenemos muchas cuestiones abiertas que deberemos contestar a medida que avancen nuestros conocimientos: la administración a varones, la posibilidad de dosis de recuerdo, la vacunación a mayores de 26 años, la adecuación del cribado, etc. En este punto, es muy importante insistir, dado que el cribado tiene que mantenerse. Primero para las pacientes no vacunadas y segundo, porque la vacunación no cubre todos los genotipos oncogénicos y por ello tampoco todas las posibilidades de cáncer cervical.
La disponibilidad actual de las vacunas tetravalente y en poco tiempo la bivalente, eficaces y seguras frente a los principales genotipos oncogénicos del VPH (16 y 18),
que protegen frente al menos el 70% de los cánceres de cuello uterino, nos abre la posibilidad a medio plazo de modificar radicalmente la historia natural de la infección por estos virus.¿ Estamos asistiendo al principio del fin del cáncer de cuello uterino y a otros cánceres producidos por estos genotipos víricos? Algunos no los veremos, pero nuestra esperanza es que las próximas generaciones puedan ratificarlo.
ABSTRACT
One of the most relevant investigations on cancer during the past 25 years in the scientific community is the increasing knowledge about HPV infection and its ethiologic relationship with cervical cancer, even the most with persistent infection of specific genotypes of this virus. Worldwide, a woman dies from cervical cancer every 2 minutes.
There are two potential concerns associated with vaccination: In the past we developed a secondary prevention programme, potentially based on screening. Now, vaccines have demonstrated a high grade of efficacy and security, specially when administered to pre-adolescents, and there will be a lower prevalence of the disease, as has already been shown in ongoing and completed trials, and secondary, avoidance of unnecessary diagnostic procedures and costs
In this evaluation we look forward to results on long-term vaccine efficacy and the possibility to make a pooled analysis on vaccine efficacy in preventing cervical cancer.
Although some of us may not see it, we undoubtedly believe that we are close to the begining of the end of cervical cancer.