Sesión del día 17 de Marzo del 2009
"Un regalo de la naturaleza:
de las estatinas a la polipíldora"
Excmo. Sr. D. Pedro Sánchez García,
Académico de Número.
"En 2009, año internacional de la astronomía:
Galileo, Mutis y Duperier"
Excmo. Sr. D. Francisco González de Posada,
Académico de Número.
"Un regalo de la naturaleza: de las estatinas a la polipíldora"
por el Excmo. Sr. D. Pedro Sánchez García,
Catedrático de Farmacología
Universidad Autónoma de Madrid
Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina
Sillón nº 1 -Farmacología-
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares, particularmente las coronarias, constituyen la principal causa de muerte en los países desarrollados. La aterosclerosis es un factor crítico en la mayoría de los pacientes. Y aunque el desarrollo de la aterosclerosis depende de muchos factores, en la actualidad no existe duda acerca de la estrecha asociación con los niveles de colesterol. Numerosos ensayos dínicos, a gran escalan así lo han demostrado. No deben olvidarse, sin embargo, otros factores tales como el tabaco, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, estrés y diabetes al margen de factores genéticos. De estos factores unos son controlables con medidas no farmacológicas, otros no: entre ellos los niveles de colesterol, la hipertensión arterial y la agregación plaquetaria. Estos factores en conjunto favorecen la formación de placas de ateroma que son la causa primordial de morbimortalidad cardio y cerebrovascular.
En esta comunicación se discutirá el papel jugado por los fármacos para el tratamiento de la ateroesclerosis, la historia de su descubrimiento y desarrollo desde el punto de vista histórico, social y económico. En concreto me voy a referir a tres tipos de medicamentos que han resultado críticos para el tratamiento y prevención primaria y secundaria de la morbi-mortalidad cardio y cerebrovascular; a saber: 1. Hipolimemiantes, 2. Antiagregantes plaquetarios y 3.Antihipertensivos. Afortunadamente he tenido el privilegio de conocer a sus artífices.
1.- Fármacos hipolipemiantes: En la actualidad se sabe que el factor limitante en la biosíntesis del colesterol es la "..3 metoxi.3 metilglutaril coenzima A reductasa (HMG.CoA reductasa). "El primer inhibidor de esta enzima fue descubierto por el Dr. Akira Endo, japonés, después de estudiar seis mil muestras de tierra. Así obtuvo la Compactina. El largo camino para su desarrollo, hasta llegar a la clínica, es realmente apasionante. Con las limitaciones pertinentes fue usado por vez primera por el Dr. Akira Yamamoto, del Hospital Universitario de Osaka, el año 1978 para tratar una paciente homocigótica con hipercolesterolemia familiar grave. El tratamiento resultó un éxito y después fue utilizado en otros pacientes. A raíz de este hallazgo inicial se dispuso de otras estatinas inhibidoras de la HMG.CoA reductasa y por consiguiente bloqueantes de la formación de Mevalonato. Curiosamente la estructura de todas ellas es muy similar y remeda en alguna de sus partes al Mevalonato. Ello permitió demostrar su carácter de antagonista competitivo. Entre las nuevas estatinas figura la Lovastatina, Sinvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Cerivastatina y Rosuvastatina. Lobastatina fue la primera comercializada en el año 1987 y utilizada en ensayos clinicos a gran escala. Posteriomente lo han sido otras, alguna de la cuales como la Cerivastatina ha debido ser retirada del mercado por problemas de toxicidad (rabdomiolisis). Todas ellas reducen los niveles de colesterol total » 30%, LDC-Colesterol » 40%, apenas modifican las HDL y protegen junto con los cambios en los hábitos de vida frente a la mortalidad cardio y cerebrovascular. Curiosamente, una de ellas, la Atorlvastatina ha sido y está siendo el medicamento más vendido en la historia de la industria farmacéutica. Lo que los americanos conocen como un especial "..blockbuster.."
2.- Fármacos antiagregantes plaquetarios: El más común y mejor conocido es la Aspirina y también, el más utilizado en la práctica clínica diaria. Con ya más de cíen años de vida, la aspirina ha ido ganando terreno terapéutico desde su descubrimiento al margen de sus clásicas aplicaciones originales. ¡Y lo que le queda! La aspirina impide que las plaquetas se depositen sobre la capa de colesterol en las arterias y previene en esta forma la progresión de la ateroesclerosis. Su mecanismo es bien conocido desde los clásicos trabajos de Salvador Moncada, Sergio Ferreira y John Vane que demostraron su efecto bloqueante de la prostaglandina-sintetasa, impidiendo en dosis adecuadas la síntesis de tromboxano sin afectar la de prostaciclina.
3.- Fármacos antihipertensivos: Los inhibidores del encima conversora de angiotensisna (IECAs) constituyen la medicación de elección. Apoyados en los estudios de Mauricio Rocha e Silva y Sergio H. Ferreira de la Facultad de Medicina de Riberao Preto y el Instituto Butantan (Brasil), sobre el veneno de la serpiente Bothrops Jararaca, los científicos del Squib lograron sintetizar un péptido de nueve aminoácidos (Teprótide) y más tarde una serie de análogos sintéticos. El primero de ellos Captopril (un verdadero blockbuster), seguido de Enalapril, ramipril etc. impiden la síntesis de Angiotensina 2 y se comportan como hipotensores. La base de todos reside en el trabajo de Rocha e Silva que mostró la presencia bradiquinina cuando se agregaba el veneno de la serpiente al plasma. Más tarde Sergio Ferreira demostró que el veneno contenía un factor potenciador de la bradiquinina (BCP) que probablemente servía a la serpiente para acelerar y potenciar la caída de la tensión arterial y la muerte de la presa.
Los fármacos citados han sido utilizados en diversa proporción junto con otros para el tratamiento de la ateroesclerosis. Inconveniente; falta de cumplimiento por la multiplicidad de tomas diarias. Desde el punto vista farmacológico ortodoxo, se ha venido limitando las mezclas de fármacos en la misma preparación, salvo casos especiales. Sin embargo, en los últimos años, por diversos grupos de investigadores se está considerando la inclusión de los tres tipos de medicamentos citados para tratar y prevenir la ateroesclerosis en una sola forma farmacéutica. La llamada polipildora. Con la intención de utilizarla para atención primaria y secundaria en pacientes con riesgos cardio y cerebro vasculares. De hecho se ha reportado por diversos grupos reducción de la morbimortalidad coronaria, más que en el caso de los accidentes cerebrovasculares. Ventajas las hay: mejor cumplimiento terapéutico. Inconvenientes también: farmacológicos, farmacocinéticos, interacciones y efectos adversos. La balanza está equilibrada. Ha nacido la polipíldora: Estatina, Aspirina, IECA en dosis apropiadas. Sin embargo, ahora que tanto se habla del tratamiento a la carta, ¿será esto posible con la polipíldora? En todo caso, en nuestro país también ya está en marcha.
"En 2009, año internacional de la astronomía:
Galileo, Mutis y Duperier"
por el Excmo. Sr. D. Francisco González de Posada,
Catedrático de Física Aplicada
Universidad Politécnica de Madrid
Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina
Sillón nº 22 -Arquitectura e Ingeniería Sanitarias-
RESUMEN
En la conmemoración del Año Internacional de la Astronomía (2009, acuerdo de la LXII Asamblea General de la ONU ) se consideran, en primer lugar, las revoluciones galileanas que se denominan, respectivamente, astronómica, filosófica, matemática y teológica. Y complementariamente se recuerdan las contribuciones españolas, en sus respectivas efemérides, a la astronomía del médico José Celestino Mutis y a la astrofísica del físico Arturo Duperier.
ABSTRACT
In commemoration of International Year of Astronomy (2009, proclaimed by the United Nations (UN) 62nd General Assembly) Galileo's revolutions, named, respectively, astronomic, philosophical, mathematical and theological are considered first. And complementarily the Spanish contributions of the doctor Jose Celestino Mutis and Arturo Duperier to the astrophysics are remembered, in their respective anniversary.