Sesión del día 22 de Mayo del 2001 - Errores médicos o desviaciones en la práctica asistencial diaria

"Errores médicos o desviaciones en la práctica asistencial diaria"

 

 

 

 

 

 

por el Ilmo. Sr. D. Fernando González Hermoso,

Vicepresidente
Académico de Número
Real Academia de Medicina de Santa Cruz de Tenerife

 

RESUMEN

Una creciente preocupación en la literatura médica anglosajona sobre los errores médicos desde 1991 ha cristalizado en el informe del IOM(Institute of Medicine) en 1998 que ha llevado al gobierno norteamericano a elaborar unos planes nacionales para tratar el tema y la creación de un comité sobre Quality of health care in America con la participación de destacadas figuras de la política,administración sanitaria,y sociedades científicas medicas.Varias consideraciones generales se derivan de la revisión de MEDLINE.

· Desviaciones se presentan entre 3'7 y 45,8 de los ingresos hospitalarios.Tienen una mortalidad variable entre el 4,9 y 5,6.De ellas entre un 51% y un 54% son prevenibles.Solo un 27 % pueden catalogarse como negligencias.

· Error médico, adverse events, desviaciones,incidentes ,hechos centinela son distintas manera de definir lo que se pretende estudiar.

· Las desviaciones pocas veces se deben a un factor humano personal aislado, sino que se asocian a un concurso de causas coincidentes y subyacentes cuyo análisis es fundamental para comprender y poder prevenir la repetición del hecho.

· El error humano no indica, en la mayor parte de los casos, una falta de formación sino un fallo en la manera de actuar en un momento dado. La psicología cognitiva intenta explicar y aportar luz en el mecanismo de comportarse la memoria, el razonamiento y la actuación de las personas.

· No es por la persecución legal como se reducen esto hechos. Sino por una prevención. La experiencia de las normas aplicadas por la industria y más concretamente por la aviación civil puede ser adaptadas al sistema sanitario.

· La colaboración del personal sanitario es fundamental para conocer los hechos y sus circunstancias. Ello requiere confidencialidad y ausencia de represalia.

· Ante la realidad de las desviaciones y su importancia se requiere un cambio cultural para trasformar una actitud tradicionalmente defensiva en una conducta colaboradora buscando mejorar la calidad de la asistencia.