Sesión del día 5 de Junio del 2001 - T.V.T. Cirugía ambulatoria para la incontinencia de orina
"T.V.T. Cirugía ambulatoria para la incontinencia de orina",
por el Excmo. Sr. D. José Antonio Clavero Núñez,
Catedrático de Obstetricia y Ginecología
Universidad Complutense de Madrid
Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina
Sillón nº 12 -Obstetricia-
RESUMEN
La incontinencia de orina es un síntoma que puede mermar la aptitud de la mujer para desempeñar sus funciones, e incluso apartarla del entorno familiar y social si no se mantiene una extremada pulcritud. Ward encuentra que el 10% de las mujeres consulta por este síntoma, sugiriendo que solo solicitan ayuda los casos de incontinencia acusada, por lo que la incidencia real es muy superior. Es sabido que la incontinencia femenina conoce dos causas fundamentales. En primer lugar la que aparece al esfuerzo que aumenta la presión intra-abdominal, como son la tos, el estornudo o la risa. Se asocia a cambios en la posición anatómica del cuello vesical y de la uretra por patología del suelo de la pelvis. Se relaciona con los partos o la relajación del tejido de sostén propia de la edad avanzada. Se han propuesto innumerables técnicas quirúrgicas para restablecer la posición vesical, siendo las más utilizadas las colposuspensión de Burch o la de Marshall-Marchetti. Todas ellas tienen que fijar directamente la vejiga o una prótesis en forma de asa (el cabestrillo) a una estructura perineal o al pubis. Los resultados son excelentes, pero no suelen durar más de dos o tres años, fracasando la intervención por ceder las sujeciones realizadas.
La segunda forma de incontinencia es la urgencia urinaria o micción imperiosa, asociada a una pérdida en la capacidad de retención voluntaria. Es un proceso neurógeno, de diversa etiología, que no es susceptible de reparación quirúrgica. Mejoran con substancias que disminuyen el umbral sensorial del detrusor. Mondet observa que la causa de la incontinencia entre las mujeres que consultaron por ella, era debida en el 75% al esfuerzo, y el resto a la urgencia, asociada frecuentemente a la anterior .
El Tension-free Vaginal Tape (T.V.T):
En 1995 Ulmtein publicó una nueva técnica para corregir la incontinencia de esfuerzo, basándose en las características del polipropileno. Una cinta de este material situado en torno a la uretra, similar al cabestrillo, era aceptado por el huésped e invadido por su conjuntivo, creando en poco tiempo una inclusión fija en el periné. La solidez de unión entre este material rugoso y el suelo pelviano es tal, que no precisa sujetarse en ningún punto, y de ahí el nombre de "cinta libre de tensión". A los seis meses puede considerarse definitivo el resultado, y tras cinco años de experiencia no hay ningún caso de recaída. El promedio de curaciones se acerca al 100% cuando la incontinencia es de esfuerzo, mejorando siempre los casos mixtos. Son más de 100.000 las pacientes intervenidas en Europa, llamando la atención la rapidez de difusión de esta técnica. Y lo está siendo por su simplicidad y buenos resultados, siendo incluso propuesta como cirugía mayor ambulatoria por los autores nórdicos, lo cual consiguen en casi el 90% de los casos. Este porcentaje no es mayor porque frecuentemente el TVT se asocia a otra cirugía del suelo pelviano, o trata de solucionar el fracaso de otra previamente realizada.
Los autores que no la realizan como cirugía ambulatoria la ejecutan como de "corta estancia", en tomo a los días de promedio. Esta conducta se debe a que pueden aparecer algunas complicaciones, describiéndose hematomas en pubis (2,3% de media) retención de orina (2,6%) y lesión vesical (5%). Nuestros resultados coinciden con los expuestos. Actualmente nos proponemos incluir esta cirugía entre la ambulatoria, siempre que se cumplan los siguientes requisitos preoperatorios: 1º Uretra móvil, detectable por el Q- T test de Chrystle mayor de 45º. 2º No se asocie a otra cirugía. 3° La paciente sea susceptible de soportar la intervención con anestesia local, o a lo sumo con bloqueo medu1ar. Este punto es muy importante porque debe permanecer despierta para confirmar que la cinta de prolene ha subido la uretra lo justo para evitar la incontinencia, sin excederse en la angulación, ya que esta es la causa más frecuente de retención urinaria tras la intervención. Sometida a ella, la paciente puede abandonar el hospital cuando se cumplen las siguientes condiciones: 1° no hay hematomas o son mínimos y no progresan. 2° No existe lesión vesical comprobada por cistoscopia. 3° Hay micción espontánea antes de 12 horas. 4° Se retienen menos de 100 ml tras la micción. Presentamos un video a continuación con la técnica empleada por nosotros.