Sesión del día 8 de Junio de 2004
"Miguel Servet: Sinfonía en Re mayor",
por el Excmo. Sr. D. Diego Gracia Guillén,
Académico de Número.
"Reconstrucción Valvular Mitral: conceptos clásicos para nuevas patologías".
a cargo del Ilmo. Sr. D. José Manuel Revuelta Soba,
Académico Correspondiente.
"Miguel Servet: Sinfonía en Re mayor",
por el Excmo. Sr. D. Diego Gracia Guillén,
Catedrático de Historia de la Medicina
Universidad Complutense de Madrid
Académico de Número
Real Academia Nacional de Medicina
Sillón nº 41 -Bioética-
RESUMEN
El día 27 de octubre de 1553 murió en la hoguera el médico y reformador religioso Miguel Servet. Hace escasos meses se ha cumplido, pues, el 450 aniversario de su fallecimiento. El hecho merece ser tenido en cuenta, no sólo por la importancia del personaje, sino también, y sobre todo, porque en los últimos años se han producido avances historiográficos de primera categoría, que permiten enfocar su figura y su obra de un modo sensiblemente distinto al que venía siendo tradicional.
La imagen tópica de Server que había venido circulando en la historiografía española durante el siglo XIX y buena parte del XX, es la de un científico genial, descubridor de la circulación menor de la sangre, y a la vez un teólogo enloquecido que mantenía ideas pintorescas, cuando no claramente aberrantes, sobre algunos dogmas básicos de la religión cristiana, en especial sobre la Trinidad. Esta imagen hoy resulta completamente inadecuada. La historiografía de los complejos movimientos religiosos del siglo XVI ha demostrado claramente que Server, lejos de ser un teólogo loco y pintoresco que iba por libre, formó parte de todo un importante movimiento reformista del cristianismo, que con G. H. Williams cabe denominar “la reforma radical.” A eso consagró su vida y ello es lo que le valió la muerte, haciendo gala en todo momento de una impresionante coherencia intelectual y humana. Por ello sacrificó el ejercicio de la medicina, que en su vida estuvo siempre supeditado al idea de reforma religiosa. Eso permite entender algo de lo que nunca hasta ahora se ha podido dar cuenta cumplida, a saber, el hecho de que su gran descubrimiento científico, la circulación menor de la sangre, aparezca en el interior de un libro de teología.
ABSTRACT
On October 27th 1553, the physician and religious reformer Miguel Servet was burnt at stake. The 450th anniversary of his death took place, therefore, a few months ago. This is a fact which deserves being taken into account, not only because of the importance of the individual, but also, and mainly, because during the last years some important historiographical advances have changed the traditional approach, giving place to a new and more accurate analysis to his life and work.
The topic image of Servet spread by the Spanish historiography of the 19th and most of the 20th Centuries has been that of a scientific genius, discoverer of the pulmonary circulation of blood, but also that of a crazy theologian with absurd ideas about some basic Christian dogmas, specially the Holy Trinity. This image is now considered absolutely misleading. The historiography of the complex religious movements of the 16th Century has shown that Servet, far from being a crazy theologian absolutely disconnected of the religious movements of the Century, was instead one of the leaders of an important Christian movement which G. H. Williams called “the radical reformation.” He consecrated all his life to this goal, which was also was the reason of his death, always showing an absolute and admirable intellectual and human coherence. To these goals he subdued any other objective, as well as the study and the exercise of medicine. This gives the basis to correctly understand the fact, never explained convincingly until now, why his great scientific discovery, the pulmonary circulation of blood, appeared as a minimal part in the heart of a theological book.
"Reconstrucción Valvular Mitral: conceptos clásicos para nuevas patologías",
por el Ilmo. Sr. D. José Manuel Revuelta Soba,
Académico Correspondiente
Real Academia Nacional de Medicina
RESUMEN
La cirugía reconstructora de la válvula mitral se ha establecido como el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia mitral grave, cuando la anatomía valvular es apropiada para la reparación quirúrgica. Actualmente, se ha detectado un aumento significativo del porcentaje de pacientes con patología valvular mitral en los que se utiliza esta alternativa terapéutica (23,2% en el año 1990 y 32% en el 2000).
La anuloplastia rígida, descrita por Carpentier, corrige la dilatación anular, al tiempo que permite la coaptación normal de los velos valvulares, evita la posterior dilatación del anillo y, por consiguiente, hace posible el funcionamiento adecuado del aparato subvalvular a largo plazo. Durante los últimos 30 años, se han introducido diversos anillos protésicos, siendo uno de los más populares el anillo flexible de Durán que adapta el tamaño del anillo mitral a los cambios funcionales experimentados durante el ciclo cardiaco. En la actualidad existen más de 20 prótesis anulares comercializadas.
El complejo aparato subvalvular mitral puede presentar diversas lesiones que afectan las cuerdas tendinosas y/o los músculos papilares. Se han venido empleando diferentes técnicas reparadoras como la resección cuadrangular del velo posterior o triangular del velo anterior en la patología del aparato subvalvular (cuerdas marginales rotas o alargadas), la transposición de cuerdas, la fenestración del aparato subvalvular, la papilotomía, o la reciente técnica de Alfieri con sutura de ambos velos en su porción media, creando un doble orificio mitral. La sustitución de las cuerdas tendinosas utilizando el politetrafluoroetileno la utilizamos a nivel experimental y después de varios años de comprobar los resultados satisfactorios en modelo animal crónico, comenzamos la fase clínica con resultados muy satisfactorios. La microscopía óptica y electrónica puso de manifiesto que se trataba de una estructura anatómica semejante a la cuerda tendinosa normal. Este hallazgo demostró la perfecta integración de la cuerda artificial de PTFE y, consecuentemente, su durabilidad. Por ello, se viene utilizando internacionalmente para sustituir las cuerdas tendinosas patológicas.
Hemos estado utilizando también el homoinjerto mitral para reparar o sustituir las válvulas atrio-ventriculares. Los estudios con microscopía óptica y electrónica demostraron que estos homoinjertos parciales o completos, a los pocos meses de la cirugía, se integraban perfectamente en el receptor. Tras varios años de investigación animal, aplicamos esta técnica en clínica, con resultados muy satisfactorios.
La amplia información científica publicada en la última década avala los conocidos beneficios de la reconstrucción valvular mitral sobre cualquier sustituto valvular biológico o mecánico. En nuestra serie, con más de 25 años de seguimiento en la actualidad, hemos podido constatar que la cirugía reconstructora mitral ofrece una menor tasa de mortalidad hospitalaria, mayor supervivencia a largo plazo, menor incidencia de fenómenos tromboembólicos y de endocarditis, una incidencia significativamente menor de reoperaciones por causa valvular mitral y también una mejor recuperación de la función ventricular izquierda.
La insuficiencia mitral de origen isquémico sigue constituyendo un reto para la cirugía cardiaca. La mortalidad y la morbilidad de esta entidad son significativamente superiores a la regurgitación mitral de otras etiologías. Tradicionalmente, debido a la dificultad de corregir esta lesión valvular, la mayoría de los pacientes eran tratados médicamente o bien, solamente se realizaba la revascularización miocárdica. En la actualidad, sabemos que la regurgitación mitral es el resultado de un proceso dinámico debido al remodelado ventricular. Se ha comprobado que esta insuficiencia mitral es debida a un desplazamiento posterior anormal del músculo papilar posterior y de la zona correspondiente del anillo valvular. Este desplazamiento es ocasionado por la isquemia del músculo papilar posterior y por disfunción del miocardio ventricular izquierdo colindante, que ocasionan una restricción en la movilidad valvular (tipo III b). Cuando esta lesión es reparada mediante anuloplastia mitral y se realiza simultáneamente la revascularización miocárdica, la mortalidad hospitalaria disminuye significativamente. Hace unos meses, se ha introducido un anillo protésico asimétrico que corrige la insuficiencia mitral, así como el desplazamiento posterior del velo y del anillo posterior. Los resultados clínicos que se están consiguiendo con esta técnica son muy alentadores, habiéndose reducido la mortalidad en estos pacientes.
La insuficiencia cardiaca irreversible debida a miocardiopatía dilatada presenta una elevada prevalencia y mortalidad, incluso con los modernos tratamientos. Hasta hace pocos años, la falta de conocimientos sobre la función del aparato valvular y las relaciones geométricas entre sus componentes y el ventrículo izquierdo, llevaban a indicar la sustitución protésica mitral en estos pacientes, con la resección completa de la válvula y cuerdas tendinosas. Esta cirugía conllevaba una mortalidad peri-operatoria excesivamente elevada, semejante al tratamiento médico. Estudios recientes han demostrado que la preservación del aparato subvalvular y la anuloplastia mitral corrige la insuficiencia mitral y mejora significativamente la función ventricular. La anuloplastia no solamente corrige la insuficiencia mitral, sino que al reducir el área del orificio efectivo mitral, disminuye el volumen ventricular izquierdo y la distensión anular. Esta compleja relación entre el área mitral y la coaptación valvular puede explicar porqué la anuloplastia empleando un anillo protésico de menor tamaño contribuye a la recuperación de la función ventricular izquierda.
Los conceptos clásicos de anuloplastia se están empleando en nuevas indicaciones, como la insuficiencia mitral isquémica o la funcional presente en la miocardiopatía dilatada. El conocimiento de la fisiopatología de estas entidades ha ayudado a encontrar nuevas alternativas terapéuticas de reparación mitral.
ABSTRACT
Mitral valve reconstructive surgery has been established as the treatment of choice in patients with favourable anatomy. Long-term follow-up has shown a better survival, lower incidence of thromboembolism, endocarditis, neurological events, lower need for mitral valve-related reoperation, and a better ventricular function after valve repair than replacement. Subvalvular apparatus repair with chordae tendineae replacement with politetrafluoretilene suture and, more recently, using mitral valve homograft has widened the indications for valve reconstruction in some patients. The classic concepts of mitral annuloplasty are now used in new indications, as for the ischemic mitral regurgitation or the functional mitral insufficiency associated to dilated cardiomyopathy. The understanding of the patho-physiology of these entities has allowed these new surgical alternatives for valve repair.